Глава 1

Хайман Спотниц Работа с агрессивными импульсами

(в соавторстве с Лео Нейджелбергом, доктором философии)

В жизненном уравнении любого человека агрессивные порывы — это «сила икс», значение которой определяется тем, что человек с ней делает. Если эти порывы высвобождаются во внешний мир зрелым эго, они становятся драгоценным сырьем для продуктивной жизни, но если они подавлены или вытеснены, то конечными продуктами, скорее всего, станут социальная неприспособленность и эмоциональные расстройства. То, что человек делает со своими порывами, в свою очередь зависит от того, как удовлетворяли его первичные потребности мать или другие значимые объекты в его детском опыте. Как указывает Гловер, агрессивные импульсы радикально влияют на сознание и разум с самого начала жизни и не только играют важную роль в нормальном развитии, но и «вероятно, отвечают за самые серьезные формы ментальных расстройств» (Glover, 1949, р.40).

Например, личность, которая в самом начале жизни испытывала крайнюю фрустрацию из-за того, что не удовлетворялись ее базовые потребности, привыкает реагировать на фрустрацию, мобилизуя излишние агрессивные импульсы. Сейчас мы поговорим о пациентах, которые реагируют именно так, а особенно — о развитии здоровых паттернов высвобождения их фрустрации-агрессии.

Изрядная доля психотерапевтических усилий уходит на устранение ужасных последствий подавления и сдерживания. Одна из причин, почему при работе с детьми в основном применяется игровая терапия и деятельная групповая терапия (Slavson, 1943), а при работе со взрослыми — самые разные образовательные, вдохновительные и консультационные процедуры, и состоит в том, что нужно обеспечить высвобождение подавленной энергии. Эти методы входят в число приемов, которые обычно рекомендуют для стимуляции эмоциональной разрядки и облегчения формирования новых паттернов высвобождения.

Однако пациенту, у которого развились стойкие инфантильные защиты против высвобождения агрессивных импульсов, вероятно, потребуется нечто более фундаментально-реконструктивное, чем просто новые возможности и выходы для эмоциональной разрядки. Если пациент не разрешит подлинные паттерны своего патологического поведения, то есть не сумеет взять их под контроль и перерасти, — может оказаться, что он не сможет сопротивляться давлению, заставляющему к ним вернуться. Чтобы терапия оказалась долгосрочной, она должна быть ориентирована на разрешение этих паттернов. Тогда психическая энергия, которую он так расточительно инвестировал в поддержание этих паттернов, может быть обращена на службу эго и поспособствовать его созреванию и другим полезным целям.

Вот почему предпочтительной формой терапии для такого пациента становится интенсивная аналитическая психотерапия с постоянной интерпретацией и проработкой инфантильных защит. Как правило, этот процесс служит пробуждению образов и воспоминаний об отношениях и ситуациях — обычно довербальных, — в которых эти паттерны ответов на фрустрацию были изначально сформированы и испытаны. Если происходит катарсис, разрешение паттернов становится возможным.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ТУПИК

Однако в проблемном случае или на определенной стадии терапии может оказаться, что пациент не может испытать катарсис, несмотря на вдумчивую и тщательно распланированную интерпретацию и проработку его инфантильных защит. Вероятно, такая неспособность объясняется слишком сильной привязанностью к оригинальному объекту, которая зачастую не позволяет развить полный негативный перенос на терапевта.

Например, такой пациент говорит, что он полнейшее ничтожество и поэтому терапевт не желает с ним разговаривать. Можно раз за разом объяснять, что у пациента возникли такие чувства, поскольку он атакует сам себя, и пациент, возможно, и способен интеллектуально понять ценность такой интерпретации. Однако лучше ему от этого не становится, если паттерн защиты, которую запускает такая интерпретация, не пробуждает в нем ярчайшие образы и воспоминания о пережитых в раннем возрасте событиях, заложивших паттерн защиты. Таково, повторяем, необходимое условие для разрешения паттерна — вывод изначального переживания на сознательный уровень и разрядка агрессивных импульсов в новых чувствах, мыслях и языке.

Как же следует поступать, если установки эго пациента, постоянно получающего должную интерпретацию, блокируют катарсис? Можно ли как-то еще подтолкнуть его к освобождению от напряжения, вызванного яростью, или терапия неминуемо забуксует и остановится?

Мы обнаружили, что подобного тупика, как правило, удается избежать, если терапевт психологически отражает инфантильные паттерны защиты, делая это отражение одним из аспектов терапии. В этой статье мы представим некоторые теоретические концепции, лежащие в основе такого эго-укрепляющего подхода (подробнее см. Spotnitz and Nagelberg, 1960), и расскажем о том, как авторы и их коллеги применяли их в течение более чем десяти лет интенсивной аналитической психотерапии нескольких сотен пациентов, оказавшихся невосприимчивыми к последовательной объективной интерпретации.

ПРИСОЕДИНЕНИЕ И ОТРАЖЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ

Цель долговременной терапии, на которую терапевт обязан постоянно ориентироваться, — это разрешение разнообразных сопротивлений пациента тому, чтобы рассказывать историю своей жизни спонтанно и осмысленно. Пока у него наличествует сильная потребность поддерживать эти сопротивления, ни в коем случае нельзя оказывать на него давление, чтобы заставить их преодолеть. Напротив, терапевт поддерживает и укрепляет паттерны сопротивления — присоединяется к ним. При правильно структурированных и благоприятно развивающихся отношениях психологические потребности, вызывающие эти сопротивления, постепенно уменьшаются. Чем лучше пациент научится функционировать без этих сопротивлений, тем легче ему будет добровольно от них отказаться. В конце концов он возьмет их под контроль и преодолеет — то есть полностью разрешит.

Как же вписываются в общий стратегический план инфантильные защиты? Они реактивируются во фрустрирующих ситуациях терапии и помогают пациенту сопротивляться тому, чтобы осмысленно рассказывать о своей жизни. Поэтому они занимают место в ряду тех сопротивлений, к которым терапевт присоединяется. Делать это можно, в частности, при помощи психологического отражения этих паттернов.

Психологическое отражение — терапевтический подход, использующийся исключительно для работы с проблемой, которую мы сейчас обсуждаем. Однако изучать этот подход подробно мы не будем — остановимся лишь на том, как именно он помогает отразить психологический ответ пациента на фрустрацию.

Для этой цели часто используют две разновидности психологического отражения. Одну из них мы будем называть процедурой эхообразного отражения, а другую — процедурой обесценивания. Каждая их них призвана разрешать свой аспект паттерна защиты, который, вероятно, более чем знаком читателям: это паттерны никчемного эго, атакующего свое «низменное» я или поклоняющегося некоему далекому чудесному объекту.

Эхо для эго

Посредством процедуры эхообразного отражения высвечивается паттерн эго, атакующего само себя. Терапевт последовательно, причем иногда с драматическим упором, повторяет все пренебрежительные замечания пациента о самом себе. Недвусмысленное эхообразное отражение эго пациента в процессе «самоуничижения» само по себе укрепляет его представление о том, что он — неподходящая компания для чудесного объекта. И все же, каким бы черным ни представало эго, объект никуда не девается. Он посвящает себя тому, чтобы удовлетворять постоянную потребность эго в психологической близости к какому-нибудь объекту — причем такому объекту, который будет с эго в любых обстоятельствах. Это принципиально важно.

Гипотетически можно сказать, что эта процедура обращает вспять оригинальный процесс формирования эго, когда инфантильный ментальный аппарат не в состоянии высвободить враждебные чувства к самому раннему объекту, пока не воспримет этот объект как нечто слишком далекое. Ощущение, что ты брошен и лишен объекта, который мог бы стать надежным адресатом для получения мобилизованных агрессивных импульсов, вносит свой вклад в формирование паттерна направления этих импульсов обратно на ментальный аппарат. Подобная ситуация фрустрации создается в ходе терапии, когда объект эхом отражает атаки эго на себя — с одним лишь важнейшим различием: объект, который когда-то был отдаленным, заменяется объектом, постоянно находящимся в досягаемости, близким настолько, что он может служить мишенью для агрессивных импульсов эго. Рано или поздно психологический образ-близнец, который верно и неизменно находится рядом и присоединяется к нападкам эго на самого себя, вызывает достаточное раздражение, чтобы обратить поток мобилизованной агрессии с эго на объект.

Поскольку объект многократно продемонстрировал, что выражение враждебности его не отталкивает, пациент, как правило, начинает выражать свою агрессию все более и более свободно — и в языке, и в чувствах. Чувства ненависти и агрессивные фантазии, которыми он обычно отвечает на процедуру эхо, зачастую приводят к желаемым воспоминаниям и освобождению. То есть пациенту вспоминаются ситуации ненависти, в которых были сформированы и активированы инфантильные защиты, и агрессивные импульсы высвобождаются в виде эмоционально кристаллизованной и вербально выраженной энергии.

Случай мистера А.

Чтобы показать, как процедура эхообразного отражения может использоваться и какой при этом получается результат, расскажем о взаимодействии, имевшем место в ходе терапии мистера А. Этот процветающий и уважаемый предприниматель считал себя мошенником и не находил удовлетворения в жизни — ни в прошлом, ни в настоящем, ни в будущем. Его нападки на собственное эго были психологически отражены в виде эхо таким образом, чтобы помочь ему разрешить этот паттерн психологической реакции и развить более здоровый паттерн атаки на объект без страха его утратить. Этому были посвящены четыре последовательных интервью за две недели на третий год терапии.

Первое интервью. Мистер А. уныло жаловался на то, что он записной неудачник. Терапевт пересказал жалобу и согласился, что мистера А. можно считать записным неудачником. Почти сразу же пациент стал оживленнее. Он обвинил терапевта в том, что тот только и ищет предлога, чтобы отказаться от работы с ним. Затем он добавил:

— Меня раздражает, что вы смотрите на меня как на низшее существо. Если бы я действительно был таким, разве мог бы я решать собственные проблемы? Но, должен признаться, на самом деле я не верю вам, когда вы говорите обо мне приятное. Слова одобрения не придают мне сил для борьбы. Во мне впервые что-то отозвалось, когда вы меня критиковали.

Второе интервью. Пациент начал говорить о себе в крайне нелестных выражениях, и терапевт эхом отразил его замечания. Это раздражало мистера А., и он сказал:

— Мое положение и в самом деле безнадежно, но я не хочу, чтобы вы так говорили. Думаете, я хочу, чтобы у меня были такие чувства?

Затем, борясь с ощущением безнадежности, пациент добавил:

— Неужели вы не можете мне помочь, вместо того чтобы вечно на меня напускаться?

Терапевт спросил:

— Почему я должен всегда вам помогать? Почему я не могу тоже вас атаковать?

Подумав немного, пациент ответил:

— Когда вы заставляете меня думать, что, вероятно, не хотите мне помогать, вы кажетесь мне более живым. От этого и я чувствую себя более живым, и я хочу вам возражать и бороться с вами. Беда в том, что мне по-прежнему кажется, что мне нельзя вам возражать.

Третье интервью. Мистер А. объявил, что его никто не любит; вероятно, это потому, что он не достоин любви. Ему был задан вопрос:

— Есть ли в вас что-нибудь, что делает меня достойным любви?

Пациент быстро ответил:

— Это вы просто так говорите, что вы меня совсем не любите. Я должен был бы спорить с вами, когда вы говорите такие вещи, но я же знаю, что во мне много такого, что люди обычно терпеть не могут.

Затем он вспомнил несколько случаев, когда чувствовал обиду на своих сотрудников.

Четвертое интервью. Мистер А. сказал, что ненавидит большинство своих знакомых и никому не доверяет, даже терапевту. Тот спросил:

— Думаете ли вы, что вам самому можно доверять?

Пациент воскликнул:

— Ну вот, наконец-то что-то щелкнуло! Жалко, что вы не задали мне этот вопрос давным-давно! Я жалуюсь, что люди на меня давят, и они действительно так делают, но я же и сам наверняка на них давлю! Я не даю им никаких оснований мне доверять!

Сессия продолжалась, и пациент все больше и больше вовлекался в происходящее эмоционально. Он сказал терапевту:

— Я начинаю наконец что-то понимать, но вы мне больше не кажетесь простачком. Рядом с вами я чувствую себя младенцем, который только учится ходить.

Это привело к утверждению, что терапевт начинает вызывать у мистера А. те же чувства, что и отец когда-то. Тогда был воссоздан ранний детский опыт, заставлявший пациента ощущать онемение и напряжение. Мистер А. сказал, что всегда подавлял и скрывал свои подлинные чувства, поскольку не решался дать отцу ни единого повода к недовольству.

Обесценивание объекта

Методом эхообразного отражения способы психологического отражения эго в процессе «самоуничижения» не ограничиваются. Объект может не отражать жалобы эго на само себя, а ответить: «Я ничем не лучше». По сути дела, именно это происходит, если терапевт применяет так называемую процедуру обесценивания. Суть метода та же, что и у процесса эхообразного отражения, но используется он для разрешения другого аспекта инфантильного паттерна защиты — тенденции к поклонению перед объектом. Униженное эго отвешивает земные поклоны перед чудесным объектом, восседающим на престоле где-то в горних высях; к такому высшему существу нельзя относиться враждебно, не рискуя утратить его ценнейшее благоволение. Следовательно, терапевт время от времени ищет повода сделать объект не таким чудесным, подорвать его величие и низвести его на уровень эго. Он дает понять, что он не всемогущий терапевт-исцелитель, а такой же человек, как и его пациент, — такой же неадекватный, настолько же нуждающийся в помощи. Поскольку на самом деле они братья по духу, терапевт заслуживает того, чтобы его атаковали, и с радостью это примет.

Предполагается, что специфический элемент процесса формирования эго, который обращается вспять при помощи этого маневра, тесно связан с тем, на котором основана процедура эхо. Пациент считал оригинальный объект, насущно необходимый, но очень уж редко, как ему казалось, доступный, слишком ценным, чтобы на него нападать. Инфантильный ментальный аппарат предпочел не рисковать тем, чтобы повредить такой чудесный объект или отодвинуть его еще дальше, и начал подавлять и сдерживать свои агрессивные импульсы. Нападки терапевта, лишающие пациента иллюзий, заставляют его эго получить фрустрирующий опыт — смотреть, как драгоценный объект подвергается мучительному обесцениванию. Однако тогда он превращается в объект, который можно атаковать с облегчением и безнаказанно, поэтому он и получает ту вербальную атаку, к которой приглашал пациента.

Две вышеописанные процедуры можно использовать и по отдельности, и в сочетании на любой фазе терапии. Как правило, первой мы применяем процедуру эхо с фокусом на пациенте. Процесс обесценивания объекта обычно следует непосредственно за тем, что пациент начинает чувствовать что-то к терапевту как к внешнему объекту. Кстати, после постепенного разрешения паттернов инфантильной защиты все более важную роль начинает играть интерпретация как аспект терапевтического процесса. Когда пациент полностью обретет способность выражать в терапевтических отношениях агрессию, которую может мобилизовать объективная интерпретация, терапевт, руководствуясь здравым смыслом, переходит от психологического отражения к интерпретации.

Случай Бетти

Продемонстрируем процедуру обесценивания в действии — ее применение и характерный эффект. Пациентка Бетти — привлекательная одинокая женщина под тридцать. В профессии она достигла определенных успехов, но постоянно жаловалась, что вне рабочего кабинета чувствует себя роботом или «безжизненной тенью», которой, чтобы уцелеть, нужно полностью подчиниться среде. Интерпретации ее поведения, которые предоставлял ей терапевт, помогали ей на некоторое время чувствовать себя несколько свободнее в социальных взаимоотношениях, однако ее не удавалось сдвинуть с представления о том, что в ней что-то не так и она необычайно сильно зависит от богоподобного создания, которое снизошло к ней, чтобы научить ее выражать хоть какую-то враждебность. Мы предоставляем материал терапевтической сессии, на которой была применена процедура обесценивания, призванная поспособствовать разрешению этого упорного сопротивления. Эта сессия имела место после многолетней терапии у разных терапевтов.

Бетти жаловалась, что не доверяет себе настолько, чтобы свободно общаться и вести светскую жизнь, кроме того, никто ни разу не пригласил ее на свидание. Терапевт сказал ей, что, очевидно, не сумел ей помочь; если бы он работал лучше, у Бетти не было бы отбоя от поклонников. Бетти ответила, что он едва ли говорит серьезно, и извинилась за то, что нарисовала столь мрачную картину. Так или иначе, если кто-то и потерпел неудачу, так это она сама, а не терапевт. Когда терапевт повторил, что подвел ее и отвечает за ее одинокие вечера, Бетти заметила, что ей неловко это слышать. Она предпочитает думать, что она сама неудачница.

— Я говорю вам, что я неудачница, чтобы раздражать вас, но на самом деле это не так, просто я ничего не делаю и ничего не чувствую, — сказала пациентка.

Терапевт снова перевел обвинение на себя, и Бетти снова с ним не согласилась. Он может научить ее ходить, но не может ходить за нее. Бетти продолжила:

— Какой смысл обвинять вас в том, что я не хочу двигаться? Хотя в чем-то вы правы. Я должна была хотеть замуж, а не сидеть одна сложа руки и ничего не делать. Теперь из-за вас я ужасно себя чувствую. Почему вы меня так взвинтили? Мне совсем не хочется это говорить, но вы и правда могли бы и лучше мне помочь. Нет, это неправда. Я с вами не сотрудничала. Надо было говорить свободнее.

Терапевт сказал Бетти, что она говорила свободно. Бетти в изумлении спросила терапевта, уверен ли он в этом. Затем, после короткой паузы, она воскликнула:

— Вы правы! Я говорила вам все, но это не помогло. Как жалко времени и денег, которые я потратила на терапию! Если вы заставите меня поверить вам, я так разозлюсь, что больше никогда не приду!

— А почему вы не можете разозлиться и все равно ходить ко мне? — спросил терапевт. — Даже если я потерпел неудачу, все может измениться. Я сумею понять вас, если вы мне поможете.

— Знаете, вы хотите выйти сухим из воды! — закричала Бетти. — Но если вы мне до сих пор не помогли, значит, и не поможете. Кроме того, с каких это пор в мои обязанности входит помогать вам? Если вам нужна помощь, сходите сами к психотерапевту!

Следующее утверждение терапевта состояло в том, что хотя Бетти свободно рассказывала о своей жизни, она ни разу не попыталась помочь ему сделать ее такой популярной, какой она хотела быть. Теперь они могут вместе поработать над достижением этой цели, если она будет проявлять больше инициативы.

Бетти, ничуть не пытаясь скрыть свой гнев, выпалила:

— Я бы могла вам помочь, и у меня хватит ума, чтобы указать вам на все ваши ошибки, но я вас так ненавижу, что не стану вам помогать! Черт побери, да я бы помогла вам в могилу лечь! Если бы я могла проглотить то, что вы запороли мою терапию, я бы взбесилась, завизжала и перерезала бы себе горло! Нет уж. Это вас надо в тюрьму посадить за то, что вы меня до такого довели. Я просто очень вежливая и поэтому раньше не говорила, что я о вас думаю, но теперь я так разозлилась, что мне все равно. Надо подать на вас в суд и отсудить мои деньги. Если бы я разорвала вас в клочки, меня бы оправдали — доказали бы, что я это сделала в состоянии аффекта.

Когда гнев Бетти несколько улегся, она спокойно, почти что извиняясь, сказала терапевту, что он привел ее в ужасное состояние и теперь обязан из него вывести.

— А почему вы меня из него не выведете? — спросил терапевт.

— Да я ради вас и пальцем не пошевелю! — ответила Бетти. Потом со смехом добавила: — Вот видите, как я бешусь, когда вы не даете мне поступать по-моему. Если вы не дадите мне победить, я вам тоже не дам, даже если от этого вся моя терапия пойдет насмарку. Видите, какая я бываю злющая, когда даю себе волю? А у меня внутри еще полно гнева.

Позже на той же сессии Бетти заметила, что никогда не чувствовала, что вольна выпустить гнев, пока терапевт не сказал ей, что потерпел с ней неудачу.

— Мне сразу захотелось биться с вами, потому что вы не позволяли мне взять на себя вину. Тогда я смогла почувствовать то, что чувствовала на самом деле. Я знаю, что могу добиться успеха: мне и правда не надо быть такой покорной и постоянно извиняться… Но я по-прежнему чувствую, что вы от меня защищаетесь. Знаю, это чушь, но еще я чувствую, что вы все еще боитесь меня и ревнуете, как будто враг — таким врагом мне всегда казалась мать. Я пыталась убедить ее, что я хорошая, чтобы она перестала быть моим врагом и нападать на меня. Но я никогда не была такой невинной, какой старалась казаться. Я билась с матерью не на жизнь, а на смерть и хотела, чтобы она умерла. И все время боялась, что она перестанет принимать то, что я на нее вываливала. Чувствовала, что она меня боится, но когда-нибудь мне за все отомстит. Я надеялась, что это случится сегодня, когда я ударила вас по вашему чувству значимости. Я боялась, что вы это не примете и обратитесь против меня.

Внезапно Бетти умолкла, казалось, она задумалась над тем, что только что сказала. Затем она рассказала терапевту, что теперь поняла, что относилась к нему так же, как когда-то к матери.

— Все эти годы я жила с образом матери внутри меня, — объявила Бетти. — Я никогда не осмеливалась ослушаться ее, показать, какова я на самом деле. Я всегда была против нее, но раньше никогда этого не чувствовала. Теперь я начинаю думать своей головой.

В заключение добавим, что краткие пересказы примеров из клинической практики часто выглядят не так, как в жизни. Не исключено, что мы непреднамеренно создали впечатление, будто психологическое отражение — это цирковой фокус или некое приспособление, которое можно механически пустить в ход в любой момент терапевтических отношений. Поэтому мы хотим прояснить, что то, что мы обсуждаем, — не искусственный прием. Скорее это общий подход, который терапевт должен применять по-своему, так, чтобы это устраивало его самого как личность. Чтобы подход был спонтанным и терапевтичным, реакции терапевта должны быть мотивированы искренним чувством к пациенту и неподдельным желанием ему помочь. Это главное условие действенного использования психологического отражения.